Supraprotezarea cu sprijin pe implanturi dentare

Exista numeroase cazuri de pacienti care din diverse motive isi pierd toti dintii de pe una sau ambele arcade dentare. Ajunsi in situatia de edentati total, sunt nevoiti sa apeleze la protezarea totala.

Cu totii stim, fie ca pacienti, ca medici stomatologi, ca familie sau prieteni ai pacientilor in cauza, ca purtarea unei proteze totale sau chiar a doua simultan, la maxilar si mandibula, poate fi neplacuta iar in timp poate deveni chiar problematica. Deseori cand un pacient edentat total primeste o proteza, dupa o perioada initiala de acomodare si niste ajustari minime efectuate de medicul dentist, apare in final obisnuinta. Pacientul ajunge sa perceapa proteza ca parte din corpul sau, lucru de care fiecare medic stomatolog se bucura.

Dar odata cu trecerea anilor, pacientul observa ca piesa protetica incepe sa se destabilizeze, devenind “larga” si ca nu mai are retentia initiala. Acest lucru se datoreaza faptului ca osul mandibular/maxilar se resoarbe in timp atat din cauza pierderii dintilor, din cauza efectului traumatic constant al protezelor asupra osului si gingiei cat si din motive ce tin de varsta (osteoporoza) sau de anumite boli sistemice. Astfel, proteza necesita retusari si rebazari periodice pentru a putea fi functionala o perioada cat mai lunga de timp.

Din fericire, tehnologia medicala din ziua de azi ne-a pus la dispozitie implantologia, o ramura a stomatologiei care printre multele ei aplicatii este extrem de bine venita si in situatia limita prezentata mai sus. In plus, accesul la informatie si imbunatatirea educatiei medicale a populatiei face ca multi pacienti sa apeleze la aceasta solutie medicala cu mai multa incredere.

Astfel, cand vine vorba de un pacient edentat total, indiferent ca este deja purtator de proteze sau proaspat edentat, supraprotezarea pe implanturi poate fi o solutie excelenta pe termen lung.

Intrand in detaliu, am putea sa afirmam existenta a numeroase cazuri de pacienti, care din lipsa unei oferte osoase suficiente si poate a unei situatii financiare mai precare, nu pot primi destule implanturi ca suport pentru o lucrare protetica fixa. Astfel, ne gasim in situatia de a opta pentru o proteza totala mobilizabila ancorata pe 2 – 4 implanturi inserate cat mai simetric pe arcada edentata.

Aceasta retentie a protezei pe implanturi se face cu ajutorul unor sisteme speciale de sprijin, mentinere si stabilitate, dintre care cele mai utilizate sunt: sistemul de capse, bare cu calareti si telescoape. Aceste sisteme realizeaza de fapt prinderea (ancorarea) protezei la implanturile dentare. In acest fel, proteza are un sprijin mixt pe arcada: atat pe implanturi prin sistemul special ales, cat si pe zonele laterale ale arcadei ramase edentata, adica pe gingie.

Sistemul de capse este format din 2 componente care se imbina in momentul inserarii protezei in gura: o patrice metalica de regula de forma sferoidala, fixata pe implant careia ii corespunde o matrice prinsa in baza protezei. Retentia este data de portiunea subecuatoriala a patricei sferice. Matricea fixata in proteza, care inglobeaza patricea poate fi de plastic sau metalica, cea din urma avand in interiorul ei un profil de plastic care realizeaza frictiunea. Acest profil poate avea mai multe grade de duritate, respectiv de retentie. Odata cu trecerea timpului, dupa numeroase insertii si dezinsertii ale protezei de pe camp, acesta isi pierde capacitatea frictionala, nemairealizand retentia optima si trebuie schimbat. De regula, in prima faza se monteaza profilurile de plastic cele mai moi, pentru ca pacientul sa nu aiba dificultati la scoaterea protezei de pe camp si totodata pentru a nu suprasolicita fara sens implanturile. Daca se constata totusi ca matricile se uzeaza prea repede, proteza pierzandu-si astfel stabilitatea, este indicat sa se monteze profiluri de plastic mai dure, cu un grad mai mare de retentie, s.a.m.d.

Avantajele sistemului special cu capse:

• Solicitarea mecanica a implantelor este redusa, insertia si dezinsertia facandu-se usor
• Resorbtia osoasa a crestei edentate este incetinita, rebazarile fiind necesare mult mai rar ca la protezele fara sprijin implantar
• Unele sisteme de capse au un design care compenseaza o eventuala lipsa de paralelism al implantelor
• Stabilitate si retentie buna
• Riscul defectarii sistemului de capse este minim, iar daca se intampla, poate fi inlocuit fara dificultate
• Sistemul in sine necesita un spatiu protetic vertical mic, de 4 mm
• Dintre toate sistemele speciale destinate supraprotezarii, acesta are costul cel mai redus

Dezavantaje:

• Igienizarea este mai dificila, mai ales pentru pacientii in varsta
• Este posibil ca proteza sa necesite rebazari ocazionale
• Daca nu se utilizeaza cu atentie se poate fractura

Sistemul de bara cu calareti este format din 2 componente: o bara care conecteaza implanturile si calaretii – lacasuri speciale fixate in baza protezei care se ataseaza la bara in momentul insertiei protezei in gura. Bara poate fi rotunda, dreptunghiulara sau in forma de para pe sectiune. Majoritatea sistemelor sunt prevazute cu bara rotunda sau in forma de para pentru a facilita miscarile rotationale ale masticatiei. La fel ca in cazul sistemului precedent, calaretii pot fi schimbati dupa ce apare uzura, fiind de mai multe tipuri, cu grade diferite de retentie.

Avantajele sistemului de bare cu calareti:

• Solidarizarea implantelor si astfel distribuirea uniforma a fortelor catre os
• Functionalitatea foarte buna
• Bara conectoare este un element foarte bun de sprijin
• Este un sistem fiabil pe termen lung, acceptat cu destul de multa usurinta de catre pacient
• Calaretii sunt de regula fabricati din plastic si pot fi inlocuiti usor daca se uzeaza
• Stabilitatea si retentia supraprotezei este foarte buna

Dezavantajele sistemului de bare cu calareti:

• Igienizarea este ingreunata
• Rebazarile sunt mai dificil de realizat tehnic
• Necesita un spatiu mai mare atat in dimensiunea verticala de ocluzie, cat si vestibulo-oral
• Forma arcadei si pozitia implantelor trebuie sa permita barei sa se inscrie in dimensiunile crestei, in caz contrar apar probleme la montarea dintilor in proteza de catre tehnician, sau proteza poate iesi supradimensionata
• In cazul in care implanturile sunt inserate divergent sunt necesare piese aditionale pentru realizarea paralelitatii

Sistemul telescopat are ca principiu realizarea a doua cape suprapuse pe acelasi bont al implantului stalp. Capa primara este fixata pe bontul implantului peste care culiseaza telescopul secundar care este integrat in scheletul metalic al protezei, imbinandu-se perfect si realizand astfel retentia protezei prin frictiune. Aceasta frictiune poate fi pastrata in timp prin confectionarea capelor din aliaje nobile (aur) sau zirconiu care raspund mai bine la uzura.

Astfel, capa primara poate fi fabricata din aliaje nenobile (otel, Co-Cr-Mo), nobile (aur), titan, zirconiu sau ceramica integrala. Ea este de forma cilindrica sau conica si trebuie sa aiba o inaltime suficienta pentru a asigura retentia optima. Peretii capei necesita o convergenta de maximum 6⁰ (ideal 2⁰) atat intre ei cat si raportat la celelalte cape fixate pe bonturile implanturilor. Raportul dintre inaltimea si diametrul bontului trebui sa fie minim 1/1. De asemenea, capa primara este prevazuta cu un prag la nivel gingival, pe care se va sprijini telescopul secundar.

Telescopul secundar (capa telescoapata) este inglobat in proteza armata cu schelet metalic si gliseaza intim pe capa primara pe care o circumscrie in totalitate sprijinindu-se pe pragul cervical al acesteia, realizand astfel telescoparea. Retentia si stabilitatea protezei depinde de gradul de frictiune dintre cele doua cape, care este direct proportional cu paralelismul peretilor externi ai telescopului primar si suprafata de contact dintre telescopul primar si cel secundar. Principiul retentiei sistemului telescopat se bazeaza pe contactul cat mai intim (micronic) dintre cele doua cape intre care se interpune un film de saliva realizand vidul dintre cele doua componente. Aceasta formare de vid se impotriveste fortelor de dezinsertie, generand termenul de retentie hidraulica. De asemenea, inaltimea de culisare este bine sa se afle intre valorile de 4-7 mm.

In cazul sistemului telescopat, alegerea metalelor nobile este cea mai indicata optiune, atat ca fiabilitate a lucrarii cat si ca biocompatibilitate. Astfel, capele secundare se confectioneaza prin galvanoformare direct pe cele primare in instalatii speciale de saruri de aur cu ajutorul unui electrolit specific, rezultand o adaptare perfecta, ideala si micronica intre cele doua. Telescoapele secundare rezultate au o grosime de 0,2-0,3 mm si vor fi ulterior unite cu scheletul metalic al protezei acrilice.

Avantajele sistemului telescopat:

• Din punct de vedere biomecanic supraprotezarea pe telescoape s-a dovedit a fi cea mai de succes
• Riscul de fractura al protezei este eliminat, baza protezei avand armatura metalica, ceea ce ii ofera o rezistenta deosebita
• Gradul inalt de frictiune dintre telescoapele primare si cele secundare ofera o stabilitate deosebita, riscul de basculare al protezei fiind mult redus
• Pentru pacient senzatia intraorala este asemanatoare cu o restaurare protetica fixa
• Protejeaza crestele alveolare cel mai bine, resorbia osoasa fiind mult incetinita in timp
• Supraprotezele pe telescoape necesita cel mai rar ajustari si rebazari
• Datorita stabilitatii foarte bune, supraprotezele maxilare sunt rascroite palatinal astfel incat nu este necesar sprijinul pe palat, confortul pacientului fiind mult imbunatatit
• Igienizarea este mai facila comparativ cu sistemele precedente

Dezavantaje sistemului telescopat:

• Paralelismul bonturilor trebuie sa fie perfect
• Daca nu se opteaza pentru metale nobile in confectionarea telescoapelor, frictiunea necesara unei bune functionaliatati ale protezei se pierde destul de repede
• Este cea mai costisitoare varianta de supraprotezare
• Necesita un spatiu intraoral mai mare

In concluzie, optiunile pentru supraprotezarea pe implanturi cu ajutorul sistemelor speciale de sprijin, mentinere si stabilitate sunt diverse atat ca aspect si forma cat si ca estetica si pret de cost, dar functia pe care o indeplinesc ramane acceasi: sporirea confortului purtarii unei proteze totale pentru pacientul edentat.

In final, pacientul este cel care decide ce optiune considera ca i se potriveste cel mai bine iar rolul medicului este de a-l ghida spre solutia corecta pentru cazul lui. De mentionat este faptul ca acest tip de protezare, la fel ca oricare altul, necesita controale periodice pentru verificarea sanatatii orale ale pacientului si efectuarea retusarilor ocazionale ale piesei protetice.

Rezultatul final de succes consta in obtinerea unei proteze care imbina estetica dorita de pacient, functionalitatea si stabilitatea, si nu in ultimul rand, obtinerea confortului psihic esential pentru calitatea vietii de zi cu zi.

Dental Design – www.dentaldesign.ro

Sursele ilustratiilor din primul colaj:

http://www.dentalimplantologyacademy.com.au/overdenture.html

http://www.infodentis.com/dental-implants/implant-supported-dentures.php

http://www.dentsplyimplants.com/en/Digital%20solutions/Discover%20ATLANTIS/Attachment%20retained%20restorations

Al doilea colaj:

Lucrare totala cu implanturi si sistem de capse – www.dentaldesign.ro